TJ-BA-TURMA RECURSAL: Plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o despendido em cirurgia
  
Escrito por: Mauricio 03-07-2011 Visto: 589 vezes

 

Lamentavelmente, cada vez mais, os usuários têm ingressado na Justiça para se valerem de seus direitos. Quando você celebrar contrato com alguma Seguradora de Saúde: primeiro, verifique o número de reclamaçôes em relação ao  plano e as açôes judiciais existentes contra elas e em segundo, leia atentamente o contrato. Porque depois, estas Seguradoras irão tentar denegrir a sua imagem. Cuidado!

" PROCESSO:  38766-5 (2006)  3ª Turma - Cível e Criminal

 







EMENTA:UNIMED SALVADOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. OBESIDADE MÓRBIDA. Cirurgia bariátrica.  APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGATORIEDADE DE REEMBOLSAR INTEGRALMENTE O VALOR DESPENDIDO.  SENTENÇA REFORMADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.  RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 

 

"(...)         

         EMENTA:UNIMED SALVADOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. OBESIDADE MÓRBIDA. Cirurgia bariátrica.  APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGATORIEDADE DE REEMBOLSAR INTEGRALMENTE O VALOR DESPENDIDOSENTENÇA REFORMADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.  RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.RELATÓRIOTrata-se de recurso contra a sentença que julgou improcedente a queixa, afirmando que o recorrente estava ciente dos prazos de carência contratados e pelo documento intitulado “Aceitação de cobertura parcial temporária” assinado pelo recorrente, declarando a pré-existência da doença – obesidade mórbida.

O recorrente, em suas razôes, faz análises de fato e de direito, razôes que, expostas em sessão, são integradas ao presente relatório.

Recurso tempestivo, e preparado.

Contra-razôes apresentadas.

VOTO

No caso presente, as razôes do recurso  são convincentes.

Não convence o argumento da recorrida sobre a legalidade dos documentos intitulados como “aceitação parcial temporária” (fl. 59) e “declaração de saúde” (fl.72), que estão de pleno acordo, conforme a Lei 9596/98, para embasar a negativa de liberação de intervenção cirurgia bariátrica pleiteada pelo recorrente, sob o argumento de doença pré-existente, sujeito a carência de 24 meses.

Compulsando os autos, vê-se que a declaração de saúde realizada em 01.09.2005 (fl.72), foi realizada por médico do trabalho, Dr. Camilo José C. Souza – CRM 4575, onde  no item 21, classifica o Índice  de Massa Corpórea - IMC-32., que vale dizer, classificado no índice mais baixo de Obesidade Moderada, também classificada com o Risco Moderado.

 Os documentos de fls. 18 a 20 dos autos, trazem tabelas de classificação de obesidade.

O pleito do recorrente se concentra na realização de cirurgia bariátrica, visto que no momento do pedido, seu IMC se encontrava em 40,13,Kg/m²,  ou seja, IMC – 40,13, classificado como Obesidade mórbida, cujo tratamento recomendável é a cirurgia.

Por outro lado, é indiscutível que na situação de perigo de saúde do recorrente, exista a necessidade premente de realização da referida cirurgia, como acertadamente determinado na liminar concedida (fl. 22).

Ademais, a responsabilidade do recorrente era de declarar as doenças e moléstias que tinha conhecimento na data do contrato, de acordo com as informaçôes que dispunha acerca de seu estado de saúde, e como de fato o fez, não omitindo nada de que tivesse conhecimento e declarado sofrer de obesidade moderada, constatado pelo médico da recorrida (IMC-32), agindo assim, de boa-fé.

O fato de nos 10 meses subseqüentes a moléstia do recorrente ter se agravado para obesidade mórbida, com risco de vida, o não cumprimento da carência não isenta a recorrida de arcar com as despesas médico-hospitalar da cirurgia, haja vista que, a Lei 9656/98 obriga a cobertura para os casos de emergência – que trás risco imediato de vida ou lesôes irreparáveis ao beneficiário aderente ao plano de saúde.

Vê-se que não há má-fé do segurado e o mesmo se enquadra na hipótese que se dispensa a carência, em virtude da necessidade de tratamento cirúrgico de emergência.

Portanto, a sentença recorrida, merece reforma em parte, para confirmar a liminar de fl. 26 e condenar definitivamente a recorrida ao pagamento das despesas médico/hospitalares e do procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica).

Desta forma, voto no sentido de dar provimentoem parte ao recurso, reformando a sentença guerreada para condenar definitivamente a recorrida ao pagamento das despesas médico/hospitalares e do procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica). Sem condenação em danos morais, visto que não configurado ilicitude contra  direito a personalidade. Sem custas e honorários.

Salvador, 09 de julho de 2008."

Acesse: http://www7.tjba.jus.br/site/popup_servicos.wsp?tmp.id=69

Extraído do site do Tribunal de Justiça, após, pesquisa jurisprudencial.

Imagem extraída do Google.

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